工程名称*

预计开工时间*

工程地点*

预计竣工时间*

单位类别

单位名称

负责人

联系人

联系电话

建设单位

*

*

 *

 *

设计单位

*

*

 *

 *

施工单位

*

*

 *

 *

使
用
类
别

饭店、旅馆 体育长、馆、俱乐部，影剧院 办公、科研、医院 商业、金融 交通、通信枢纽 甲、乙类厂房 甲、乙类库 丙类厂房 丙类库房 丁、戊类厂房 丁戊类库房 油罐站、馆线 气罐站、管线 高级综合建筑 一般综合建筑 其它

工程性质

工程类别

投资方式

总投资（概算）

水源

进水

国家直属 省属 市属 县(市、区)属 私营

新建 改建 扩建 改变用途

投资 合资 外资

*万元

市政 河流 湖泊 深井 水池 无

数量
（条)

管径
（mm）

消防投资
（概算）

*万元

电力负荷等级

电源情况

一级负荷 二级负荷 三级负荷

一路供电 二回路供电 三路供电 一路供电、自备发电 二回路供电、自备发电 三路供电、自备发电

单体

建筑名称

结构

类型

耐火

等级

层数

（层）

高度

建筑

面积

占地

面积

火灾

危险性

1、砖木
2、混合
3、钢筋混凝土
4、钢结构
5、其它

1、一级
2、二级
3、三级
4、四级

地

上

地

下

米

M²

M²

1、甲
2、乙
3、丙
4、丁
5、戊

砖木 混合 钢筋混凝土 钢结构 其它

一级 二级 三级 四级

地上 地下

甲 乙 丙 丁 戊

砖木 混合 钢筋混凝土 钢结构 其它

一级 二级 三级 四级

地上 地下

甲 乙 丙 丁 戊

砖木 混合 钢筋混凝土 钢结构 其它

一级 二级 三级 四级

地上 地下

甲 乙 丙 丁 戊

储

罐

情

况

储罐位置

储罐类型

储存物状态

桶装、瓶装 内浮顶罐 水槽式罐 浮顶罐 球型罐 拱顶罐 卧式罐 其它

可燃液体 易燃液体 可燃气体 助燃气体 不燃气体 可燃固体 其它

储罐性质

储存形式

储存工作压力

储存温度

储存物

钢 砼 硅 洞穴

半地下 地上 地下

高压 常压 低压

低温 常温 降温

罐体

几何容积

M³

罐区

集合容积

M³

储罐直径

（米）

防

火

及

疏

散

系

统

设施名称

有无状况

设施名称

有无状况

疏散指示标志

1、有；2、无

有 无

防火门

1、有；2、无

有 无

消防电源

1、有；2、无

有 无

防火卷帘

1、  有；2、无

有 无

应急照明

1、有；2、无

有 无

消防电梯

1、有；2、无

有 无

消

防

供

水

系

统

产品名称

有无状况

产品名称

有无状况

室内消火栓

1、有；2、无

有 无

水泵接合器

1、有；2、无

有 无

室外消火栓

1、有；2、无

有 无

气压水罐

1、有；2、无

有 无

消防水泵

1、有；2、无

有 无

稳压泵

1、有；2、无

有 无

通风

空调

系统

产品名称

有无状况

产品名称

有无状况

风机

1、有；2、无

有 无

防火阀

1、有；2、无

有 无

防

烟

排

烟

系

统

部位

系统方式

产品名称

有无状况

防烟楼梯间

防火阀

1、有；2、无

有 无

前室及合用前室

送风机

1、有；2、无

有 无

走  道

排烟阀

1、有；2、无

有 无

房  间

排烟机

1、有；2、无

有 无

系统方式： 自然排烟 机械排烟 送风排烟 正压送风 通风兼排烟

火灾

自动

报警

系统

系统有无状况： 有 无

设置部位

形

式

控制中心报警 集中报警 区域报警

应急广播系统有无状况

有 无

应急照明和疏散诱导系统有无状况

有 无

自动

灭火

系统

系统名称有无状况： 有 无

自动喷水灭火系统

蒸汽灭火系统

卤代烷灭火系统

干粉灭火系统

二氧化碳灭火系统

消

控室

设置位置

泡沫灭火系统

面积

氨气灭火系统

耐火等级

灭

火

器

配

置

设

计

火灾配置场所类别

A类 B类 C类

危险等级

严重危险 中危险 轻危险

选择类型

1、清水

2、酸碱

3、干粉

4、化学泡沫

5、二氧化碳

6、其它

数量

工程简要说明