申报单位*

联系人*

申报事项*

联系电话*

场所或活动名称*

地点*

经营项目*

拟定使用、开业或者举办日期

占 地

面 积

建 筑

面 积

所在建筑总高度

M

所占层数

所在层面

建筑结构

耐火等级

座位（人）或摊位数

安全出

口数量

楼 梯

形 式

防火分区

数    量

是否经过消防审核

是 否  

是否通过消防验收

  是 否

消防设施：

室外消火栓

室内消火栓：有消防泵   无消防泵

自动喷水灭火系统：湿式 预作用水幕

火灾自动报警系统：区域集中控制中心

气体灭火系统:二氧化碳卤代烷其他气体

楼梯间正压送风系统

自动排烟系统

灭火器数量：          

防火门数量：             

防火卷帘数量：    

疏散指示标志数量：

应急广播：         

应急照明：        

消防电梯：         

消防控制室：       

其他设施：         

防火责任人姓名*

职务*

电话*

灭火、疏散预案

有 无

消防安全管理制度

有 无